因疾病有可能是先天性疾病 众安保险拒绝理赔 宠物险“一刀切”是否合理？

专题：2024年315金融投诉曝光台

　　原标题：萌宠医疗险“历险记”：“免费”驱虫福利，卡住退保险

　　给“毛孩子”买保险，看病没省钱反被“套路”。

　　高雪常在抖音上分享爱犬的视频，时不时会看到“精准”推送的宠物医疗险，也让她自然地被“种草”，每月26.58元保费，价格不高，保险诱惑不小，但没想到爱宠被拦在了赔付的门外。

　　“本产品不承保宠物先天性疾病、遗传性疾病，故本次报案歉难赔付保险金”。高雪认为，自己的爱犬因“腹股沟疝”手术花费超过6千元，保险“一刀切”地将其列入先天性疾病并拒绝赔付，这不合理。

　　为狗狗维权，高雪只是之一。宠物医药费动辄上万，嗅到商机的宠物保险接连上市。“宠物看病不用愁，意外、疾病均可保”“全病种保障，门诊手术都能保”……新京报贝壳财经记者看到，宠物医疗险页面，保险公司打满了宣传语，而作为新生事物，宠物医疗险也成为宠物主吐槽的重灾区，理赔难、退保难亟待市场规范。

　　“隐藏”的拒赔

　　2023年7月下旬，高雪给5岁多的爱犬豆豆投保了宠物医疗险，每月保费26.58元，总计318.96元/年，由众安保险承保。

　　高雪告诉贝壳财经记者，2024年春节期间，豆豆因“腹股沟疝”入院手术，前前后后花了6千多元，自己想起曾购买过宠物医疗险，便收集材料在线自助申请理赔。2月下旬，高雪收到短信，被告知拒赔，理由是“宠物此次就诊非保单责任，本产品不承保宠物先天性疾病、遗传性疾病。”

　　高雪重新翻看保单，才在《投保须知》中找到，因先天性疾病、遗传性疾病所发生的医疗费用，保险公司不承担赔偿责任，但这并未打消她寻求赔付的念头。

　　“我咨询宠物医生，说这类疾病有可能是先天性疾病，也有可能是后期发展导致，即年龄大，肌肉间隙增大，弹性降低，出现了疝气。这种情况下，保险‘一刀切’地将其列为先天性/遗传性疾病是否合理？” 高雪对贝壳财经记者表示，自己积极维权，最终获得了800元的赔付。

　　投保须知中的常见先天性/遗传性疾病清单。

　　宠物医疗险划定先天性疾病、遗传性疾病“圈子”，并不新鲜。

　　贝壳财经记者调查看到，主流宠物医疗险在投保须知中，往往能找到先天性、遗传性疾病除外保障的身影。

　　高雪买的这款保险在常见先天性/遗传性疾病清单列出了9类疾病，包括代谢性等疾病、心血管系统疾病、眼部疾病、骨关节系统等，其中又罗列了数十个具体疾病，如血友病、先天肌无力、眼睑内翻、哮喘、腹股沟阴囊疝等，且说明，包括但不限于清单中的疾病。

　　部分宠物医疗险这一条款则较为模糊。腾讯微保上，由大地保险承保的宠物医疗险在投保须知及声明中并未列出具体疾病，贝壳财经记者询问在线客服得知，先天性疾病包括猫肥厚性心肌病、多囊肝、气管狭窄等20余种疾病；遗传性疾病则包括多囊肾、胱氨酸尿症、折耳猫骨骼疾病等。

　　对此，客服告诉贝壳财经记者：“具体以医生诊断为准，疾病如果不是出生就有，后来患病，就可以申请理赔。”

　　赵燕是一家宠物医院的院长，已入行十余年。看到先天性/遗传性疾病清单后，他对贝壳财经记者表示：“从医学角度来说，这些疾病属于先天性或遗传性，比如二尖瓣发育不良、三尖瓣发育不良，在人的身上也属于先天性疾病。但医生在和患者交流时，不会确定地说这一定就是先天性疾病，毕竟也存在后天造成疾病的可能，这可能会让客户与保险公司之间出现一些争议。”

　　这也是不少消费者的疑惑，既然不是100%确定，保险公司便将一些疾病率先列入先天性疾病或遗传性疾病中，一概不予理赔是否合理？

　　对此，众安保险相关人士在接受贝壳财经记者采访表示，国内宠物险仍处于发展初期，针对宠物先天性疾病问题，行业首先会遵循医学角度专业认知将部分高发性先天性宠物疾病列入投保告知。“随着行业发展，宠物保险产品也会不断升级迭代，拓展服务范围，满足更多慢病、既往症等宠物用户的投保需求。”

　　对外经济贸易大学保险学院教授王国军对贝壳财经记者表示，投保须知中已经列明先天性疾病、遗传性疾病的病种清单，与消费者的认知不符，双方肯定会出现纠纷，人的保险也有类似情况。消费者可以提供某项疾病属于后天所致的证明，获得保险公司的赔偿，毕竟谁主张谁举证，但这对消费者来说难度也非常大。

　　此外，北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云告诉贝壳财经记者，当前，我国宠物保险还是新生事物，其中出现的各种问题难以避免。无论如何，保险在服务客户时都应该更细致，不能指望着每个消费者都成为宠物保险专家，去理解其中一些条款，而更应该主动解释，主动提醒。

　　“以宠物保险标注的先天性疾病、遗传性疾病为例，除了在投保时明确标注外，其实还可以加上一些为何将这些疾病列入名单的合理解释，以便消费者更好地理解，减少双方摩擦。当然，消费者也有认真阅读条款的义务，如果有异议，前期可以更详细地咨询，以便为自家宠物买到更合适的保险产品。”杨泽云说。

　　领了“免费”福利，遭遇退保难

　　贝壳财经记者注意到，目前，宠物保险包括宠物医疗险、宠物责任险等产品，其中，最主流的是宠物医疗险。

　　以某款火爆的宠物医疗险为例，保障范围包括宠物日常自发且需就医治疗的疾病，还保障宠物在日常生活中因意外导致的受伤或疾病。其中，定点医院报销70%，非定点医院报销40%，手术0元起赔，门诊则有200元的免赔额。这么一款产品，保费33.25元起/月，即可以享受1.5万元的医疗保额，还有医师电话咨询、疫苗、驱虫等专属服务。

　　不过，正是这些诱人的服务，给宠物主带来了退保的麻烦。

　　已经体验过宠物险的陈燕，给自己的猫“小白”投保了“宠物医疗险-升级版”，由国泰产险承保，月缴保费33.25元。投保成功后，陈燕顺手领取了保单中的驱虫药和疫苗。

　　陈燕告诉贝壳财经记者，这款宠物医疗险的报销范围和额度不及自己预期，退保时却发现页面显示失败。一番咨询在线客服后得知，如已使用疫苗、驱虫等保单增值服务，需4个月后才能退保，在投保时也有注明。

　　陈燕查看产品投保须知，才发现退保被专属服务“挡住了”，须知中称“对于购买月缴版用户，增值服务仍于保单生效即可使用，如已使用消费折扣特权以外的服务，则视为同意在保单完成缴纳4期保费前不进行退保，年缴客户视为同意在投保4个月前不进行退保。”

　　如已使用消费折扣特权以外的服务，则需缴纳4期保费后才能退保。

　　驱虫药和保险挂钩，让陈燕感觉被强买强卖。她直接关闭了保险自动扣款选项，不再继续缴费。“我不再退保了，但还是损失了2个月的保费。”

　　贝壳财经记者在黑猫投诉【投诉入口：https://tousu.sina.com.cn】梳理看到，不少人因此退保失败，有用户在投诉中称，今年2月初申请退保，大地保险以使用增值服务为由不能退保，“1月份，我仅仅收到一个体内驱虫药，就需要交4期才能退保。”

　　贝壳财经记者调查发现，市面上的宠物医疗险大多有增值服务，并作为产品的一大卖点放在宣传首页，常见的增值服务包括医师电话咨询、疫苗、驱虫药、体检等。大地保险承保的宠物医疗险在分期付款页面会提示，“已使用赠送服务的用户，缴费4期后可退保”。

　　一些没有相应退保规则的宠物医疗险，则对使用增值服务进行了限制。比如，高雪投保的产品在投保须知中明确提出，宠物专属医师、营养师电话咨询服务保单生效后即可使用，如需使用除电话咨询外的其他服务，月缴用户需缴满3期。

　　对于客户反映的问题，国泰产险方面对贝壳财经记者表示，公司宠物医疗险设置月缴的初衷是减轻用户经济负担，因产品增值服务本身实际成本就在百元以上，为避免“薅羊毛”带来的资损，如已使用疫苗、驱虫等保单增值服务，则需4个月后才能退保，如未使用增值服务或只使用部分，是可以协商无损退保的。“后续，公司将从官方渠道的宠物险科普、宣传等入手，提高宠物保险的市场知名度、圈层认知度、客户信任度。”

　　大地保险方面则对贝壳财经记者表示，针对保险合同退保问题，投保人在合同有效期内依法享有解除合同的权利，投保人可以通知保险公司解除合同，保险公司按照保险合同的约定支付退保费用。

　　保额被指虚高，宠物医疗险鸡肋？

　　如今，宠物医疗险实用性不强、保额虚高，无法解决宠物看病时减轻高昂医药费负担仍是一大槽点。

　　贝壳财经记者注意到，宠物医疗险普遍设置了单次事故最高报销金额和免赔额。以微保上大地保险承保的宠物医疗险为例，其基础版全年医疗/意外报销总额为1.2万元，免赔额为200元，单次事故最高报销金额仅有1000元。产品页面中明确，即对于同一病症或意外伤害，需要进行长时间、多次就诊治疗的，属同一事故（即单次事故），同一事故（即单次事故）在一个月内累计产生的医疗费用的可报销金额以单次事故最高报销金额为限。

　　在理赔时，还有免赔额、单次最高报销金额限制。

　　此外，宠物医疗险一般会设置报销比例。这款宠物医疗险设置的报销比例为定点医院报销60%、非定点医院报销40%。

　　“也就是说，虽然我买了1.2万元的保险保额，但每次最多只能赔1000元，要理赔十几次才能到限额。正常来说，基本上不可能达到这样的频率。”宠物主王岩感觉保险有点坑。

　　贝壳财经记者注意到，在宠物医疗险中，保险公司还有一些不负责赔偿的项目，大地保险的这款宠物医疗险表示，所有饲字号和卫消字号（非兽药字号）的产品（包括但不限于宠物粮及零食，处方粮、处方罐头、非治疗所必需营养品等）。

　　贝壳财经记者在中商研究院发布的一份报告中看到，2022年，国内通过审批的新兽药产品共有78个，2017-2022年，国内通过审批的新兽药产品总计454个，远低于人药的数量。

　　从业十余年的宠物医生王光对贝壳财经记者表示，这是一个历史遗留问题，经过数年科普，老百姓已逐渐认可人用药不建议给动物使用的说法。近年来，我国兽药市场逐步发展，但依然有很多疾病没有相应的兽药覆盖，或者说没有相应的兽药能够达到比较好的治疗效果。至于原因，一方面在于，宠物医疗市场空间没有那么大，企业申请一个兽药批文成本较高，动力不足；另一方面，我国相关法律制度仍需完善，导致后续的一系列产业发展受限。“遇到没有合适的兽药时，比较迂回的办法就是用一些批复为饲字号或卫消字号的产品，以缓解小动物的症状。”

　　治疗使用饲字号和卫消字号产品或许难以避免。但在保险业内人士看来，保险公司很难一个个核实宠物用药的合理性，统一不报销也是一种节约成本的风控手段。

　　大地保险方面对贝壳财经记者表示，为持续提升服务保障水平，公司持续致力于宠物专属保险产品开发，并结合宠物主的需求不断迭代产品。

　　在保险从业者看来，某些宠物医院过度医疗也是宠物保险发展急需解决的问题，过度医疗会增加保险公司的赔付成本，从而提升宠物保险保费，也限制了保险公司提供更高质量的产品。

　　宠物医生赵燕认为，行业普遍存在过度诊疗的问题，同时，水平也参差不齐，看起来宠物医院到处都是，但诊疗能力强的医院很少。

　　不过，赵燕认为，动物看病比人贵也有很多原因。首先，宠物的药品成本比人的药品成本高；其次，人更愿意去公立医院看病，而公立医院的设备、仪器都是公费采购，宠物医院更多是私立医院，设备、仪器采购的费用还是会分摊到消费者身上；第三，很多宠物医生给宠物做检查时都会被挠伤，导致用工成本提升。“所以，给人做心脏彩超可能就100块钱，但给动物做得400、500元，很多成本是无形的，无论是国内还是国外，给动物看病确实比人贵。”

　　赵燕进一步表示，中国动物存在近亲繁殖问题，近亲繁殖的动物更好看，更受欢迎，但这样的动物出现先天性疾病的概率较高，其中，20%左右的猫天生就有心脏病，远比人的概率高。

　　奔向亿元市场，市场期待稳定保障

　　根据全国伴侣动物（宠物）标准化技术委员会等机构发布的报告，2023年，我国宠物犬数量已达5175万只，较2022年增长1.1%，宠物猫数量为6980万只，同比增长6.8%。

　　在我国，宠物保险还处于发展初期。据瑞士再保险分析，若以25%左右速度增长，到2025年，中国宠物保险保费规模有望达到14亿元左右，宠物保险渗透率有望达到1.2%以上。

　　宠物保险市场狂奔，各种行业性共性问题也逐渐走上台前。在宠物主王海口中，产品稳定性难以持续，让自己对宠物保险有些犹豫。2021-2024年，其买的宠物医疗险保费从30多元/月涨至83.25元/月让自己难以接受。“家里的狗狗体弱多病，去年理赔了3000多元。之前几年也理赔过，但是保费都没有太涨价，我也要考虑是不是要续保了。”

　　贝壳财经记者注意到，还有宠物主在社交平台上晒图吐槽，出险4000多元后，保险公司次年拒绝续保。

　　据2021年发布的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》，财产保险公司的保险费率应当按照合理、公平、充足原则科学厘定，不得妨碍市场公平竞争；保险费率可以上下浮动的，应当明确保险费率调整的条件和范围。

　　实际上，宠物主无法得知这些信息，能得到只是“内部的核定的方法无法提供。”

　　“以前我是不愿意和宠物保险合作的，因为市场比较乱，很多宠物保险一年保费才几十元，保了很多病，很明显没法覆盖较高的动物看病成本，保着保着产品就没了，客户体验也不好。我认为，宠物保险最重要的还是可持续性，不能今年保了明年就没有了。”赵燕对贝壳财经记者表示。

　　贝壳财经记者了解到，目前宠物医疗险主要包括普通宠物医疗险、宠物大病医疗险、宠物意外医疗险等，一年价格几十元到一千多元不等。其中，宠物大病医疗险因免赔额低、单次事故赔付上限高，价格相对较贵，年交保费普遍在上千元。

　　专业平台公开数据显示，90后、95后是宠物险投保的主力，占比超过60%，其中女性占比更高达70%，2021年、2022年连续两年宠物保险保单增速超80%，已投保的养宠人人均购买了1.2份宠物保险。

　　于宠物主和宠物医院来说，更希望能给宠物一份稳定的保障。王光对贝壳财经记者表示，希望保险承保的条件不要那么严苛，保额稍微大一些。同时，提升理赔环节的体验，比如说提高报销比例等，同一个病只能报销一次，设置比较低的单次赔付限额等都不太合理，对于消费者可能有点鸡肋。

　　作为宠物主，王岩则期待，宠物医疗险的第三方平台，能够联合一些权威机构对相关宠物医院医疗资质或者医疗水平进行认证，同时，宠物保险更精细，开发一些养老险、意外险，更能精准地覆盖客户痛点。

　　（应采访对象要求，陈燕、王光、王岩、高雪、赵燕均属化名）

　　新京报贝壳财经记者 潘亦纯 编辑 王进雨 校对 卢茜